多层次医保体系服务“百千万工程”（主题）

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南方日报记者 刘亮

3月31日，中国社会保障学会来肇庆调研，期间举行粤港澳大湾区医保高质量发展肇庆·七星研讨会暨肇庆十大民生实事“肇福保”创新发展、优质服务推进会。

包括中国社会保障学会会长郑功成、广东保险学术委员会主任申曙光在内的专家不仅现场见证大湾区多层次医疗保障体系服务“百千万工程”启动仪式，还围绕医保工作高质量发展各抒己见。

2019年成立以来，肇庆市医疗保障局推进重点领域改革，着力构建多层次的医疗保障体系，推动肇庆医保事业从“病有所医”到“病有良医”转变，全市医保事业实现了全方位、系统性的整体提升，有效夯实了经济社会高质量发展的根基。

今年以来，围绕“百千万工程”在肇庆落地生根，肇庆市医保局成立县域公共服务工作小组，从“建、学、干、创、宣”等维度深化多层次的医疗保障体系，以服务“百千万工程”为主线，提高医保经办服务能力和水平，优化医保报销和结算服务，巩固并提高基本医保参保覆盖面，加快推进基本公共服务一体化，补齐县域公共服务短板。

肇庆市医保局开展“您好”系列遍访行动，慰问困难职工。肇庆市医保局供图

践行使命推进全民参保

连续4年参保率超98%

“医保工作更好地服务大湾区高质量发展”既是这次研讨会专家关注的焦点，也是近年来肇庆市医保局努力的工作方向。

广东省提出实施“百千万工程”以来，肇庆市医保局迅速兵分多路，开展专项调研，探索以推动基层医疗服务发展助力“百千万工程”高质量落地的医保路径。

“只有心中有路，才能手中有招！”肇庆市医保局主要负责人表示。今年3月以来，该局兴起大调研之风，调研组“放下公文包，背上双肩包”，以推动“百千万工程”高质量落地落实为总抓手，紧紧围绕患者就医满意、医保基金运行安全、医疗机构健康发展方向开展调研，多措并举、多维发力激活基层医疗服务“神经末梢”。

根据《肇庆市全面推进“百县千镇万村高质量发展工程”促进城乡区域协调发展的实施意见》，肇庆市医保局成立县域公共服务工作小组，重点推进县域基本公共服务一体化工作，解决落实“百千万工程”中的医保“堵点”“卡点”问题。

落实“百千万工程”，助力高质量发展，需要夯实全民参保体系，继续巩固和扩大基本医保覆盖面。

2019年1月14日挂牌以来，肇庆市医保局挖掘职工医保扩面潜力，实施城乡居民医保精准参保，拓宽缴费途径，畅通缴费渠道。近4年来，肇庆基本医疗保险参保率持续稳定在98%以上，实现了“人人享有医疗保障”的目标。2023年截至2月底，全市2022年参保人数405.54万（其中职工医保94.01万人，居民医保311.53万人），占肇庆常住人口（412.97万人）的98.21%。

2022年，肇庆医保待遇水平进一步提升，职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到87%和76%，年度支付限额（含大病保险）分别为80万元和62万元，普通门诊年度限额分别为1836元和230元，特殊门诊报销病种由25种扩大到56种。

紧紧围绕“兜底线、织密网、建机制”的总体要求，肇庆医疗保障系统全面落实三个医疗救助100%，即100%参保、100%享受财政补助、100%享受待遇，对全市约18万孤儿、低保、低收入救助对象等困难群体全额资助参加居民医保；全面开展二次救助，增强医疗救助托底能力，兜住民生保障底线。

肇庆市医保局围绕“建、学、干、创、宣”的肇庆医保五字诀，把各项医保惠民政策的落实贯穿党建全过程，锻造了一支主动担当、干事创业、清正廉洁的医保铁军，开展“您好”系列遍访行动，从“老乡，您好”“街坊，您好”“百岁老人，您好”“老革命，您好”，到“新生儿，您好”，再到“未来，您好”，构建完善多层次医疗保障体系，推动医保全覆盖，做到心中有民、心中有光、心中有数、心中有戒，勇于担当推改革、回应社会解民忧，解决好人民群众“看病难、看病贵”问题。

加强信息化建设

异地住院费用一站式结算

落实“百千万工程”，助力高质量发展，需要优化公共服务管理，加强信息化建设，增强群众获得感、满足感、幸福感。

近年，肇庆将医保经办信息网络和医保服务职能延伸到基层网点，着力构建市、县、镇、村四级经办服务体系，力争实现基层群众“医保办事不出镇”的格局，打通医保服务“最后一公里”。

肇庆市医保局多次与广州、佛山等地医保系统交流学习，取长补短；加强医疗、医保、医药“三医”联动的互动学习，为打造“健康肇庆”构建交流平台。

在理论学习与经验交流的催化作用下，肇庆市医保局牵头推动了异地住院费用实现一站式结算等一系列工作的落地。

“出院就能完成报销，不用像以前那样先垫付医药费，然后拿着单据跑回老家报销，非常方便。”从云浮来肇庆工作的张女士说起异地医保报销的好处。

如今，肇庆在实现省内和跨省住院费用联网结算的基础上，已陆续实现省内和跨省异地就医普通门诊、门诊特定病种医疗费用联网直接结算和省内生育费用联网结算，全市参保人异地住院费用可跨省、跨市实现一站式结算。

截至2023年3月，共覆盖定点医疗机构268家，定点零售药店1109家，日均结算14177人次。新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。

另外，肇庆发挥大数据与“互联网+”对医疗体系的支撑作用，肇庆市医保局牵头优化医保信息平台便民服务应用，同时在“粤省事”和“粤医保”的小程序、“粤智助”一体机上线城乡居民参保登记、生育选点、门诊选点、异地就医备案等47个医保服务事项。

目前，全市8家三级医院已支持挂号、诊间身份核验、支付、取药、打印检查报告等全流程应用；医保电子凭证激活人数346.4万人，激活率83.11%。

推出惠民“肇福保”

完善多层次医保体系

落实“百千万工程”，助力高质量发展，需要构建多层次医疗保障体系。

过去2年，肇庆着力完善“基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充医保‘肇福保’”的多层次医疗保障体系；推动医疗保障工作以疾病治疗为中心转化为以健康为中心，促进分级诊疗制度落地见效，不断提升群众获取优质医疗资源的可及性、及时性。

“幸亏买了‘肇福保’，多重保障下才不至于因病返贫。”佳佳（化名）是9个月大新生儿，被确诊了双侧极重度感音神经性耳聋。2022年5月，佳佳在广东省内一家三级医疗定点机构接受治疗，总费用高达47万元，经基本医保和大病补充保险报销后，还需要支付28万元。经核算，剩下个人承担部分“肇福保”还可以报销19.4万元，经过多重医疗保障下减轻了80%的费用负担。

“肇福保”是2021年由肇庆市医保局推出的惠民好工程，作为构建肇庆多层次医疗保障体系的重要举措，能有效解决老百姓“看病贵、看病难”的难题，实现从“无”到“有”、从“有”到“优”的制度突破，有效降低“因病致贫、因病返贫”风险。

依托国家医疗保障信息平台，“肇福保”领跑全省，于2022年1月1日起，实现市内定点医疗机构一站式联网结算，同时在全国二级及以上医院开通异地就医理赔“绿色通道”，最大限度简化报销流程。

自推出后，“肇福保”社会反响强烈，群众口碑佳、认可度高。“肇福保”参保人覆盖最小0岁新生儿，最大117岁老人；截至2023年2月，2022年度赔付案件15670件，人均赔付1.57万元以上，60岁以上人群赔付支出占比47.9%。

今年2月，“肇福保”惠民工程入选肇庆市2023年十件民生实事，意味着将从部门的“自选动作”，上升成为全市为民服务“规定动作”。肇庆将着力提升社会工作服务水平，发动公益组织、慈善机构等社会力量资助已消除返贫风险监测对象、困难职工购买“肇福保”产品。

做人民守护者

守好群众的“看病钱”“救命钱”

落实“百千万工程”，助力高质量发展，需要守好医保基金这笔人民群众的“看病钱”“救命钱”。

基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

肇庆市医保局始终把加强医保基金监管作为医保工作的首要政治任务，采取自查自纠、日常稽核、飞行检查、联合检查、交叉检查、社会监督、举报投诉、智能监控“组合拳”，着力提升基金监管效能，织密医保基金监管“安全网”，努力做好人民群众的守护者。

在医保支付方式上，肇庆建立起住院医疗费用按病种分值付费为主，按服务单位、项目付费等方式为辅的复合式结算方式，以及特定病种门诊费用按项目付费、普通门诊按人头付费为主、精神障碍疾病住院费用按“床·日”付费等多种支付方式并行的复合型支付体系，有效控制了医疗费用增长。

肇庆市医保局主要负责人表示，要以此次研讨会在肇庆召开为契机，学习各地医保工作先进经验，找准医保高质量发展切入点。下一步，该局将针对群众多元化、多层次医疗保障的需求，推动“肇庆医保百千万工程”（进百村、入千企、访万户），积极深化构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充、慈善救助和社会救助为主的六层医疗保障体系，助力实施省“百千万工程”，改革医保服务强基层，做到小病不出村、大病不出镇、重病不出县，为肇庆高质量发展努力交出一份沉甸甸的“医保答卷”。